第一條  為了完善社會醫(yī)療保障體系，分散高額醫(yī)療風險，使廣大城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，獲得更加有效的醫(yī)療保障，根據(jù)《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（德辦發(fā)[2008]25號），制定本試行辦法。

第二條  凡是參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險機構(gòu)組織參保，全市統(tǒng)一確定承保公司，由商業(yè)保險公司實行再保險。

第三條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險參保范圍和統(tǒng)籌層次與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致。參保人員按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系，在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時，由勞動保障所（站）或?qū)W校同時辦理補充醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)。

第四條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的繳費標準不超過當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額的15%。具體籌資額由各縣（市、區(qū)）勞動和社會保障部門測算，與承保公司協(xié)商后提出意見，報同級政府同意后執(zhí)行。

第五條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險實行個人繳費為主，政府給予適當補助。具體補貼金額和分人群補助辦法由各縣（市、區(qū)）自行確定。

第六條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險參保人員只繳納除政府補貼外的保費。

第七條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的參保繳費時間與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致。2008年，只繳納7月1日至12月31日的保費。

第八條  全市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險實行統(tǒng)一待遇，賠付標準為：當年累計住院醫(yī)療費總額中符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品，診療項目和服務設施費用，扣除已支付報銷的費用后，在基本醫(yī)療保險基金封項金額以上的部分，按70%報銷。年賠付最高金額為20萬元。

具體計算公式為：（當年累計住院費用總額－自費藥品、診療項目、服務設施費用－乙類藥品和部分支付費用診療項目、服務設施自付比例費用－當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險封頂金額－該部分基本醫(yī)療保險支付額）×70%

第九條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險待遇的支付期限（在校學生除外）：

（一）本辦法實施之日起12月內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；連續(xù)參保繳費的，連續(xù)享受待遇；

（二）本辦法實施滿一年后初次參保繳費的，從參保繳費滿6個月后享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；

（三）參保后中斷繳費的，從續(xù)保繳費滿6個月后享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第十條  城鎮(zhèn)居民參保人員申請認定為惡性腫瘤（白血?。┓呕煛⒛I功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的門診費用，可以按住院費用納入報銷范圍。

第十一條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的報銷賠付額，不能超過所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用總額。 

第十二條  參保人員患病住院跨年度時，可以分兩個年度分別申報賠付；也可以出院后在次年一次性申報賠付。但跨年度申報賠付時，被保險人應繼續(xù)參保，若次年中斷參保，只將上年度發(fā)生醫(yī)療費用納入報銷。 

第十三條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險有關(guān)住院費用的結(jié)算管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊檢查用藥，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定執(zhí)行。藥品目錄、診療項目和服務設施標準按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  補充醫(yī)療保險報銷賠付辦法：

（一）參保城鎮(zhèn)居民在本市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，本人出院時與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清除基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險支付費用以外應由個人負擔的費用，屬于補充醫(yī)療保險賠付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療保險機構(gòu)向承保公司申請賠付。

（二）參保人員在市外醫(yī)院（包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人、常住外地人員等）住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人全額墊付，出院后30天內(nèi)將出院證明、復式處方、醫(yī)療費用清單、收費發(fā)票等有效票據(jù)，報經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)和承保公司審核后，將應報銷賠付的基本醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險費一并支付。

（三）當年內(nèi)多次住院醫(yī)療費用累計超過當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額的，每年1月份應將上年住院證明、復式處方或醫(yī)療費用清單、收費發(fā)票報送醫(yī)療保險機構(gòu)，經(jīng)審核后將應賠付的補充醫(yī)療保險費支付本人。 

第十五條  為方便定點醫(yī)療機構(gòu)、參保學生和居民申請補充醫(yī)療保險費用賠付，承保公司在醫(yī)療保險機構(gòu)設立服務窗口，專門受理補充醫(yī)療保險費用賠付業(yè)務。承保公司撥付1個月的預付金，?？钣糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T申請賠付的補充醫(yī)療保險金，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險同時報銷、同時賠付。

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)在向醫(yī)療保險機構(gòu)申請結(jié)算基本醫(yī)療保險費的同時，申請結(jié)算補充醫(yī)療保險金。醫(yī)療保險機構(gòu)審核后將應結(jié)算的基本醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險金一并支付給醫(yī)院，再由承保公司對補充醫(yī)療保險金進行復審，確認后將賠付金額按月劃撥給醫(yī)療保險機構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)補充醫(yī)療保險金額賠付有誤的，在下月結(jié)算、賠付時予以補付或扣除。

第十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)同時為城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。各級醫(yī)療保險機構(gòu)和承保公司對補充醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，可以根據(jù)定點協(xié)議進行核查。發(fā)現(xiàn)違約違規(guī)情況時，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。

第十八條  城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險參保人員對補充醫(yī)療保險報銷賠付有異議的，可申請復查、復審。對報銷賠付有爭議的，按行政復議有關(guān)規(guī)定處理。

第十九條  本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。

第二十條  本辦法從發(fā)布之日起實施